随着现代医学的发展,医学模式已由生物医学模式转向生物、心理、环境、社会医学模式。现代医学新模式的提出,为运用现代科学方法和手段开展防病治病,提高人类健康水平开了辟新天地;并将出现与此相适应的新学科,新理论,从而大大推动现代医学的发展;心身医学则在此基础上不断发展和完善。心身医学是将人看作是既有躯体又有脑及心理活动并且和环境密不可分的具有生物属性又有社会属性的双重属性的人,用整体的观念来诊治病人的疾病和促进人类健康的一门学问。心身医学是医学科学的一个分支;是当代医学心理学体系的重要组件之一;是个跨学科的学科;但不是精神医学的分支。心身医学认为:生活事件中个体不能耐受的严重的客观事件,属患病的外部条件;性格缺陷是易患素质的核心因素,是引发心身疾病的内因与基础;心身疾病因具有内因、外因交错影响及联合作用的特点,因此,心身医学存在的价值和意义,就是对现代医学根深蒂固的心身分离观念和单纯生物医学模式的一种挑战,它促使人们用整体的医学观点,去认识生命、健康和疾病的本质。换句讲,它是研究精神和躯体相互关系的科学,研究人类在健康和疾病中的生物学、心理学和社会学等因素的相互关系。身心疾病与心身疾病这两个词乍看起来没有很大区别,其实,心身疾病不等于身心疾病。人类的疾病就病变实质来讲,有两大类:躯体疾患和精神疾患。躯体疾患中又可分为心身疾病和非心身疾病。精神疾病中可分为精神病、非精神病性障碍、精神发育迟滞。身心疾病与心身疾病是两个不同的学科,对它的研究、处理应分别采取不同的方法和手段。身心疾病是因人的机体发生了生理变化而引发了个体心理、行为上的变化,例如老年性痴呆、经期精神紧张、更年期综合征等等。这些生理变化而导致的心理、行为的变化与当事人的社会认识无关,也与当事人对自我的认识无关,其心理、行为的变化不受自我意识的控制。心身疾病的发展过程正好与身心疾病相反,心身疾病是由于当事人对于发生在自己生活学习和工作环境中的各类事件的价值观念发生变化,包括恶性事件的不良刺激,而对自我认识发生了改变,导致心理状态不平衡。心理状态的不平衡最终影响了身体的生理变化,出现了心身转换,例如出现癔病、心因性阳痿、强迫行为等等。人们常将身心疾病和心身疾病混为一谈,一是身心疾病也会出现精神问题,二是患身心疾病的人无法摆脱自身生理上的痛苦,对自身的人格产生否定的认识,此时,病人的精神表现同心身疾病患病的精神表现似乎相同。另一方面心身疾病患者因社会刺激和自我意识问题而导致心理状态不平衡的时候,也会有身心疾病患者病变时相似的生理痛苦,患者在这时候感到自己是真的“病”了。心身疾病,又称心理生理障碍(psychophsiological disorders),是指一组与心理和社会因素密切相关,但以躯体症状表现为主要的疾病。心身医学就是专门研究心理和社会因素与人体健康和疾病的相互关系的学科,虽然人们很早就认识到心理因素与疾病的关系,但直至本世纪30年代,才从实验的基础上提出了心身医学和心身疾病的科学概念。心身医学的形成和发展,意味着对人类健康和疾病的认识有了重要变化,这是从过去的“生物医学模式”向现代的“生物-心理-社会医学模式”转变的明显标志,也是医生科学伴随着人类社会的进步而发展的结果。心身疾病目前所包括的范围是很广的,主要包括由情绪因素所引起的,以躯体症状为主要表现,受植物神经所支配的系统或器官的疾病。由于世界各国对心身疾病分类方法不同,包括的疾病各类很不一致。美国心理生理障碍学会所制订的较为详细的分类,结合其他有关资料列表如下:1、皮肤系统的心身疾病 神经性皮炎、瘙痒症、斑秃、牛皮癣、多汗下、慢性等荨麻疹、湿疹等。2、肌肉骨骼系统的心身疾病 腰背疼、肌肉疼痛、痉挛性斜颈、书写痉挛。3、呼吸系统的心身疾病 支气管哮喘、过度换气综合征、神经性咳嗽。4、心血管系统的心身疾病 冠状动脉粥样硬化性心脏病、阵发性心动过速、心律不齐、高血压、偏头痛、低血压、雷诺病(Raynaud disease)。5、消化系统的心身疾病 胃、十二指肠溃疡、神经性厌食、神经性呕吐、溃疡性肠炎、幽门痉挛、过敏性结肠炎。6、泌尿生殖系统的心身疾病月经紊乱、经前期紧张症、功能性出血、性功能障碍、尿频、功能性不孕症。7、内分泌系统的心身疾病 甲状腺功能亢进、糖尿病、低血糖、阿狄森病。8、神经系统的心身疾病 痉挛性疾病、紧张性头痛、睡眠障碍、植物神经功能失调症。其他按学科分属于耳鼻喉科的心身疾病有:美尼尔综合征、咽部异物感等;眼科的心身疾病有:原发性青光眼、眼睑痉挛、弱视等;口腔科的心身疾病有:特发性舌痛症、口腔溃疡、咀嚼肌痉挛等;其他与心理因素有关的疾病有癌症和肥胖症等。以上各类疾病,均可在心理应激后起病,情绪影响下恶化。心理治疗有助于病情的康复,这种对疾病的整体观念有助于正确评价生物、心理和社会因素之间的联系,已成为临床上认识和处理疾病的方向。
因为儿童正在不断发育,以及潜在的成年后结局,识别和治疗儿童及青少年抑郁显得尤为重要。据估计青少年抑郁患者被诊断并接受恰当治疗的比例仅占20%,而且约1/2的终身精神疾病开始于14岁时。20%的青少年抑郁患者会发展为顽固的慢性抑郁,而难以治疗。因此对表现抑郁症状的个体,我们不仅需要早发现,也需要早介入预防。以儿童及青少年为对象的预防措施或有助于防止终身疾病的发生。危险因素与保护因素 精神病理学发展的危险及保护性因素精神病理的发展与许多风险因素有关。而保护因素可帮助降低这些风险。儿童暴露于多种风险因素,同时又缺乏保护因素时,较易发生心理疾病。介入预防主要通过抵消风险因素影响,帮助增加或提高保护因素的作用,来达到效果。预防性介入主要有三种形式:普遍性干预(Universal Intervention):普遍性干预将人群视为一个整体。这种干预不考虑个体的风险状态,因参与者对其偏见较小而很容易被接受。基于学校的干预计划注重强化保护因素,比如提高认知,问题解决以及社会技能的水平。其他还包括促进健康的计划,还有减少虐待儿童/忽视和欺凌行为的计划。选择性干预(Selective Interventions):选择性干预主要针对发生精神疾病风险高于平均水平的个体,例如:对有品行问题儿童的父母开展行为型育儿策略教育;教育儿童积极应对重大生活事件(离婚或亲人离世)等等。定向干预(Indicated Interventions):定向干预的目标人群为:存在心理障碍前驱迹象或症状,但不符合诊断标准的个体。对抑郁症状的青少年开展认知行为预防计划,还有循证的焦虑预防计划都被证明有效。普遍性干预:小学中的健康教育健康教育课程中常常会融入预防心理障碍的普遍性干预。有证据表明如果小学期间的健康教育面向多种风险因素,可能会有很好的效果。不过,与积极干预相比,普遍性干预的效果没有统计显著性。目前的干预计划有很多种。密歇根健康模型(The Michigan Model for Health)是一种综合的预防课程。学生在4至5年级间接受有关社会和情绪健康,酒精,烟草,安全,营养和体育活动的25项课程。有研究发现参加过密歇根健康模型课程的学生,社会和情绪技能,社交技能,抵制毒品的能力都更强。学校是开展普遍性干预的理想场所,这些效果只见于小型研究中,还有待日常设置的大型试验进行验证。选择性干预:家庭因素选择性干预与定向干预比普遍性干预效果好。Horowitz及其同事对30种介入预防措施的效果进行评估。选择性干预对减轻抑郁症状有小至中等的效应量。研究人员为单亲家庭的儿童提供为期8周的包括:怎样正确认识父母离婚,解决问题的技能训练,鼓励情绪表达等的教育。最终发现这些干预措施表现出较大的介入后效应量,但6个月随访时不再产生效应。约1/5的美国人在有生之年会发生抑郁。因此,许多儿童与抑郁状态的父母生活,其中61%的儿童会在青春期发生精神障碍。Beardslee等人针对父母抑郁的非抑郁儿童(8-15岁)开展了一项基于家庭的干预策略。此干预策略分课程教育和临床干预。两组父母的亲子行为和态度都得到改善,但临床干预组的改善幅度更高。而且这些改善可在干预后持续2.5年。因此以家庭为基础的干预方式可以减轻抑郁症状。定向干预:认知——行为预防方案Stice等人对32种干预方案进行Meta分析(包括普遍性干预,选择性干预与定向干预)。其中41%的干预方案可显著减轻抑郁症状(效应量较小),13%可显著降低重性抑郁的未来发作风险。其中的一项重要发现是,定向干预更可能防止未来重性抑郁发作。例如,一项研究试图解释是否认知行为小组干预方案可预防青少年的抑郁发作。此项研究中的青少年普遍存在亚综合征抑郁,重性抑郁史或两者兼具。并且,他们都至少有一名监护人有重性抑郁发作史。干预方案包括:为期8周的90分钟小组会议,随后是每月一次的小组会议持续六个月或只进行常规护理。研究发现认知行为干预组的抑郁发作率低11%。另一项研究以父母存在亚综合征抑郁或抑郁的儿童为目标,评价简化认知治疗方案的疗效。15个月(平均)随访发现,累计重性抑郁发生率,认知治疗组为9.3%,常规护理组为18.8%。总 结具有统计学意义的干预方法存在一定的相似性。研究主要以高风险个体为对象,研究持续时间较短,包括家庭计划,由专业人员进行,并且样本中女性和年龄稍大的青少年较多。女性抑郁发生率较高,随年龄增长,青少年抑郁风险也增加。另外多数研究以抑郁症状的减轻程度为评价,而不是抑郁发生率的降低。多数的干预方案减轻抑郁症状的效应量都较小。此外,干预方案应该考虑成本效益、可复制性和应用性。对多种风险因素的儿童与青少年,选择性干预与定向干预更有效。抑郁是种衰竭性疾病,通过关注存在风险因素的儿童与青少年,许多个体的终身疾病都可以预防。医脉通译自:Lorena E. Reyna. Early Preventive Interventions for Child and Adolescent Depression The American Journal of Psychiatry February 2015
焦虑在痴呆患者中很常见,该类患者中焦虑障碍的患病率约为5%-21%;焦虑症状的发生率更是高达71%。我们却没有对这类情况给予足够的重视。并且临床中还缺乏有效的治疗措施。已经有研究证明认知行为疗法(CBT)在非痴呆老年患者中,是治疗焦虑的首选方案。曾有研究报道CBT可应用于痴呆及其他损伤人群(比如智力残疾人群)。Aimee Spector及其同事针对痴呆患者的焦虑症状,建立了一套认知-行为疗法(CBT)指南[2],并使用随机对照试验对其可行性进行验证。参考相关文献,专家意见,会议共识后,研究人员开发出一套10-期CBT方案。Spector等人在共病痴呆与焦虑的患者(及其护工)中对其可行性进行验证。患者们被随机分配接受CBT+常规治疗(n=25)或常规治疗(TAU)(n=25)。在基线,15周时和6个月时对治疗效果和成本进行评估。最终,CBT组的25名参与者中,4名中途退出。TAU组中,8名退出。15 周使用RAID量表(Rating Anxiety in Dementia)对CBT组与TAU组的焦虑症状进行评分,CBT组明显较低(-4.32,95% CI-8.21 to 0.43)。调整基线焦虑和认知后,差异性不具有统计学意义(-3.10,95% CI -6.55 to 0.34)。使用CSDD对抑郁症状进行评分,CBT组得分也明显低于TAU组,调整后仍具有统计学意义(-5.37,95% CI -0.95 to -1.25)。不过由于样本数量限制,分析中没有调整基线CSDD得分。6个月6个月后,仍可见CBT组的优势。CBT组的焦虑得分平均比TAU组低4.59分。但调整基线后失去统计学意义(95% CI -9.34 to 0.15)。6个月后的CSDD抑郁得分差异性与15周时相似,调整基线后仍具有统计学意义(-5.08,95% CI -9.25 to -0.92)。该研究证明公式化的CBT同样适用于具有焦虑症状的轻度至中度痴呆患者。结论:虽然过去经验认为不要求在痴呆患者中进行CBT治疗,但研究发现CBT在痴呆患者的焦虑治疗中具有可行性和有效性。并且此种治疗形式更易被患者接受。下一步研究者计划开展更大范围的随机对照试验。该种CBT治疗方案适合掌握CBT专业知识,并且有治疗痴呆患者经验的治疗师使用。具体的治疗流程可见参考文献[2]。[1] Aimee Spector, Georgina Charlesworth,et al.Cognitive–behavioural therapy for anxiety in dementia: pilot randomised controlled trialBJPsych (2015) 206,1-8[2] Charlesworth G, Sadek S, Schepers A, Spector A.Cognitive behavior therapy for anxiety in people with dementia. A clinician guideline for a personcentered approach. Behav Modif 2014, Dec 16